Az amerikai egészségbiztosítási piac 2025-re az előre jelzettnél magasabb orvosi és gyógyszerköltségekkel lépett be, ami érdemben rontotta az ágazat jövedelmezőségét. A AM Best ennek hatására stabilról negatívra módosította a szegmens kilátását, elsősorban a gyorsuló ellátásigény, a költséginfláció és a kockázati állomány romlása miatt.
Romló kilátások az egész piacra kiterjedően
Az AM Best piaci jelentése szerint az egészségbiztosítási szektorban széles körű költségnövekedés tapasztalható. A növekvő orvos–beteg találkozások, a fekvőbeteg- és sürgősségi ellátás gyakoribb igénybevétele, valamint a viselkedés-egészségügyi ellátások bővülése egyaránt hozzájárultak a kiadások emelkedéséhez. Ezzel párhuzamosan nőtt a kódolási intenzitás is, ami a biztosítottak magasabb egészségi kockázati szintjét tükrözi, különösen a menedzselt Medicaid-állományban.
Gyógyszerköltségek és a GLP-1 készítmények hatása
A gyógyszerköltségek emelkedése az egyik legfontosabb nyomásgyakorló tényezővé vált. A speciális gyógyszerek mellett a GLP-1 készítmények gyors terjedése jelentős többletterhet rótt a biztosítókra. A használat és a receptek száma a vártnál gyorsabban nőtt, ami arra kényszerítette az egészségbiztosítókat és a munkáltatókat, hogy 2025-re átalakítsák fedezeti szabályaikat. Számos terv már csak nem testsúlycsökkentési indikációk esetén téríti ezeket a készítményeket.
Gyengülő underwriting eredmények
Az aláírási eredmények már 2024 végére érdemben romlottak, így a biztosítók 2025-be kedvezőtlenebb költségtrendekkel léptek be. Az év elején a légúti megbetegedések – influenza, COVID és tüdőgyulladás – újbóli megugrása további terhet jelentett. A becslések szerint 2026-ban a csoportos biztosítási piacon mintegy 8,5%-os, az egyéni piacon körülbelül 7,5%-os egészségügyi költségtrenddel kell számolni, miközben a gyógyszerköltségek növekedése ennél is gyorsabb.
Kockázati állomány romlása a Medicaidben és az ACA-piacon
A kockázati állomány minőségének romlása különösen a Medicaid és az egyéni, ACA-alapú piacokon vált hangsúlyossá. A pandémia idején életbe lépett szabályok megakadályozták a Medicaid-tagok törlését, ami jelentős létszámnövekedést eredményezett. A jogosultsági felülvizsgálatok újraindítása után azonban elsősorban az alacsonyabb kockázatú tagok estek ki a rendszerből, míg a magasabb ellátásigényű biztosítottak maradtak.
Sokan az ACA-cserepiacokra kerültek át, ahol átlagosan magasabb szolgáltatásigényt mutatnak, rontva ezzel a kockázati összetételt és növelve a kárkifizetéseket. A díjak alkalmazkodása késleltetve történik, mivel a tarifák jellemzően múltbeli adatokon alapulnak.
Felkészülés a tartós nyomásra
Az AM Best várakozásai szerint ezek a kihívások legalább 2027-ig fennmaradnak. A biztosítók ennek kezelésére pontosabb árazásra, tervkialakítási módosításokra és szigorúbb költségkontrollra helyezik a hangsúlyt. Egyre nagyobb szerepet kapnak az értékalapú ellátási modellek és a szorosabb szolgáltatói együttműködések.
Egyes szereplők bizonyos piacokról vagy földrajzi területekről történő kivonulást is mérlegelhetnek, különösen a Medicare Advantage szegmensben, ahol a nyereségességi nyomás továbbra is jelentős.
Koncentrált piac, emelkedő költségek
A kereskedelmi egészségbiztosítási piac továbbra is erősen koncentrált: a Herfindahl–Hirschman-index 2024-ben átlagosan 3 458 volt, ami magas koncentrációra utal. A biztosítók többsége olyan környezetben próbálja fenntartani a megfizethetőséget és a fedezetek stabilitását, ahol szinte minden költséggörbe felfelé mutat.