Társaságtól, életkortól és a szolgáltatás tartalmától/nagyságától függ, hogy a biztosító milyen módszert alkalmaz a vállalt kockázat megbecsülésére: egészségi nyilatkozatot vagy orvosi vizsgálatot. Az egészségi nyilatkozat megtétele történhet írásban vagy akár telefonon, ahol ez utóbbira a biztosító lehetőséget nyújt. Az egészségi nyilatkozat kitöltése orvosi vizsgálat esetén is szükséges, illetve az egészségi nyilatkozatban foglaltak alapján dönthet úgy a biztosító, hogy orvosi vizsgálat is szükséges.

A biztosítottat minden esetben közlési kötelezettség terheli, azaz a valóságnak megfelelően köteles nyilatkozni egészségi állapotáról, foglalkozásáról, illetve sport- és szabadidős tevékenységéről, illetve minden olyan körülményről, melyre a biztosító kérdései irányulnak. A közlési kötelezettség mellett a változásbejelentési kötelezettségnek is eleget kell tenni, amennyiben a biztosítás tartama alatt lényeges körülmény megváltozik (pl. a biztosított veszélyes foglalkozásra vált, kockázatosnak minősülő sporttevékenységbe kezd). A biztosított ugyanakkor nem köteles az egészségi állapotában történt változást bejelenti a biztosítónak.

Bizonyos tényezők a kockázat vállalásának elutasítását, díjemelést, kizárás alkalmazását vagy a szolgáltatás szűkítését eredményezhetik. Ez azonban nem büntetés, hanem a veszélyközösség védelmében hozott intézkedés (viszonylag homogén kockázatközösség létrehozása, kockázatarányos díj biztosítása, ahogy azt az összefoglaló elején már jeleztük).

Fontos tudni azt is, hogy a biztosító jogosult a szerződéskötéskor és a tartam során megadott adatok ellenőrzésére a kár bejelentésekor. Amennyiben a megadott adatok nem feleltek meg a valóságnak, vagy valamilyen fontos körülmény elhallgatásra került (közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése), akkor a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.

Önrésznek nevezzük a kár azon részét, amit a biztosított magára vállal. Ez az összeg a biztosítási szolgáltatás összegét csökkenti olyan mértékben és módon, ahogyan arról a szerződés rendelkezik. Az önrész alkalmazása minden esetben csökkenti a biztosító kockázatát, és ezáltal a szolgáltatás díját is. Egyben arra ösztönzi a biztosítottat, hogy – az egész veszélyközösség érdekében – lehetőleg tegyen meg mindent a káresemény megelőzésére.

Összegbiztosítások esetében az önrész a tényleges szolgáltatási kifizetés elhalasztásával függ össze. Például a kórházi napi térítés esetében csak a 3., kórházban töltött naptól nyújt szolgáltatást a biztosító, vagyis az első két nap a biztosított önrésze, melyre nem jár szolgáltatás.

Szolgáltatás-finanszírozó egészségbiztosítások esetében az önrész megjelenhet az első szolgáltatás nyújtásánál vagy a felmerült költségek megosztásában, azaz a felmerült egészségügyi költségek egy részét (fix összeget vagy az összeg arányos részét) a biztosító nem téríti meg a szolgáltatónak, azt a biztosítottnak kell megfizetnie.

Egyes biztosítástípusok esetében előfordulhat, hogy a biztosító a szerződés egyes részeinek hatálybalépését, ill. a szerződés bizonyos kockázatait csak egy bizonyos idő elteltével vállalja. Ebben az időszakban a kockázatviselés tehát csak részleges, a biztosító csak a meghatározott szűkebb körben teljesít.

Mint minden kötelezettségvállalás esetében, a biztosítási szerződésnél is alaposan mérlegelnie kell, hogy mit szeretne kapni és cserébe milyen kötelezettségeket vállal.

Fogalmazza meg az igényeit! Milyen szolgáltatásokat szeretne: kötetlenül felhasználható összeget vagy inkább az ellátás megszervezését szükség esetén? A széles skálán különböző összetételű fedezeteket talál, mérlegelnie kell többek között azt is, hogy egyéni vagy családra kiterjesztett fedezetre van szüksége.

Tájékozódjon! Egyre több biztosító kínál egészségbiztosítást. Minél szélesebb körben ismerkedjen meg a piacon található kínálattal, tájékozódjon a feltételekről (belépési/kilépési korhatár, limitek, szolgáltató partnerek stb.).

Figyelmesen olvassa el a feltételeket! Ha már kiválasztotta a biztosítót, szánjon megfelelő időt a szerződéses feltételek és egyéb tájékoztató anyagok részletes tanulmányozására! A szerződés aláírását, megkötését követően a szerződési feltételek ismeretének hiánya nem mentesíti Önt az abban foglalt kötelezettségek vagy ezek elmulasztásának következményei alól.

Panasz esetén azt először a biztosítója felé kell jeleznie. Ez történhet szóban (pl. személyesen, telefonon) vagy írásban (pl. személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, e-mailben). A biztosító minden panaszt köteles rövid határidőn, legkésőbb a jogszabályban rögzített 30 napon belül kivizsgálni és megválaszolni. A panaszkezelés vonatkozó részletes szabályait a Biztosítási törvényben találja meg (167/B §).

Amennyiben a kapott válasszal nem elégedett, akkor a következő jogorvoslati lehetőségek közül választhat:

• kérheti a Magyar Nemzeti Bank mellett működő Pénzügyi Békéltető Testület közreműködését.
• fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet a Magyar Nemzeti Banknál,
• fordulhat az ügyre hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bírósághoz.

A szolgáltatás igénybevételére csak előzetes bejelentkezést követően kerülhet sor. Minden esetben először egy erre megadott telefonszámot kell felhívni, ahol ellenőrzik a jogosultságot, megválaszolják a felmerült kérdéseket és szükség esetén megszervezik az ellátást. Erre a nap 24 órájában lehetőség van.

A biztosított az egészségi probléma felmerülésekor elsődlegesen nem a biztosítóval kerül kapcsolatba, hanem az ellátásszervezővel, mely a biztosító megbízásából megszervezi és ellenőrzi az egészségügyi ellátást, egyes esetekben kikérve a biztosító előzetes kárelbírálását.

Fontos tudni, hogy a biztosítási szolgáltatás a sürgősségi ellátásokra általában nem terjed ki. A sürgősségi ellátások szervezése minden esetben a társadalombiztosítás feladata.

Ismerkedjünk meg röviden a veszélyközösség fogalmával! Veszélyközösségnek nevezzük az azonos kockázatoknak kitett személyek csoportját. A biztosító a biztosítási tevékenységének keretében ilyen veszélyközösségeket szervez az egyes biztosítási kockázatokra, ahol a nagy számok törvénye alapján az egyedileg bizonytalan, de az összességében becsülhető kockázat a veszélyközösség szintjén kiegyenlítődik. A biztosító tehát főszabályként a veszélyközösségtől begyűjtött pénzből (biztosítási díjak) finanszírozza a költségeit és a bekövetkezett károkat.

A veszélyközösség kialakításának legfontosabb eleme, hogy a biztosítottak a tényleges kockázatukkal arányos díjat fizessenek, ami biztosítja, hogy mindenki arányosan járuljon hozzá a közösségben felmerülő károk kifizetéséhez. A biztosító az összegyűjtött biztosítási díjakból tartalékokat képez, ezzel garantálva hosszú távú vállalásainak fedezetét és ügyel arra, hogy kárkifizetésre csak abban az esetben kerüljön sor, ha arra a vállalt biztosítási fedezet kiterjed. Ez egyben segíti a veszélyközösség díjszintjének megfelelő szinten tartását is. Amennyiben a szerződéses feltételek lehetővé teszik, a kártapasztalatok függvényében a biztosító a díjakat módosíthatja.

Kulcsszó tehát az arányosság! A beszedett díj arányos azzal a kockázattal, amit a biztosított a veszélyközösségbe hoz magával, továbbá arányos az igényelt szolgáltatás nagyságával is.

A biztosító szolgáltatása lehet egy előre megállapított fix összeg kifizetése (összegbiztosítás), vagy az egészségügyi ellátás finanszírozása (szolgáltatás-finanszírozó biztosítás), illetve a két megoldás valamilyen kombinációja.

Kevésbé közismert ugyanakkor, hogy a biztosító már a szerződéskötéstől kezdve szolgáltatást nyújt akkor is, amikor nincs konkrét káresemény vagy kifizetés. Ennek fontos részét képezi a rendelkezésre állás, a szükséges infrastruktúra folyamatos fenntartása annak érdekében, hogy a biztosítási esemény bekövetkezésekor a biztosító a kifizetést bármikor, bármelyik biztosított felé rendben teljesíteni tudja. A biztosító tehát folyamatosan kockázatban áll.